Formulario de Consentimiento para Menores de Edad Datos del AcompañanteNombres y Apellidos *Tipo de Documento *Por favor, selecciona una opciónCédula de ciudadaníaCédula de extranjeríaPasaportePPT / PEPOtroDocumento de Identidad *Dirección de correo electrónico *Relacion con el Paciente *Por favor, selecciona una opciónPadre/MadreHermano/aPrimo/aSobrino/aOtroDatos del Menor de EdadNombres y Apellidos *Tipo de Documento *Por favor, selecciona una opciónTarjeta de IdentidadOtroDocumento de Identidad *Edad *Dirección de Residencia *Seleccione su Ciudad *CiudadBucaramangaFloridablancaGirónPiedecuestaOtraSeleccione su EPS *EPSNueva EPSSalud MiaSalud TotalSanitasOtraTipo de Procedimiento *Radiografía 2DTomografía 3DFotografía ClínicaModelos de Estudios y TrabajoEscaner Intraoral¿Tiene piercing o accesorio no removible?Sí, tengo piercing/accesorio no removibleObservacionesIndica aquí condiciones preexistentes o información importante para tu médico.0 / 100Firma Digital del Acompañante* *Inicia tu Firma AquíYour browser does not support e-Signature field.Aviso de Consentimiento *Se me ha suministrado y explicado la siguiente información:•El examen radiológico tiene como finalidad obtener imágenes diagnósticas de una zona específica dela cavidad oral. •El menor debe presentarse con la cavidad oral (boca y dientes) limpia. •Debe retirarse previamente al examen todo objeto metálico y/o electrónico, tales como aretes, collares,piercings, gafas, relojes, audífonos, celulares u otros similares, ya que estos pueden afectar el correctoresultado del examen. •Se utilizarán elementos de protección radiológica (chaleco de plomo) para minimizar la exposición a laradiación. •En caso de existir alguna condición médica relevante, debo informarla antes del examen. •El menor deberá permanecer inmóvil y seguir las indicaciones del personal durante la toma del examen. •Si el menor usa prótesis o aparatos removibles, estos deberán retirarse antes del procedimiento.Enviar