Formulario de Consentimiento para Adultos Mayores Datos del AcompañanteNombres y Apellidos *Tipo de Documento *Por favor, selecciona una opciónCédula de ciudadaníaCédula de extranjeríaPasaportePPT / PEPSalvoconductoOtroDocumento de Identidad *Dirección de correo electrónico *Relacion con el Paciente *Por favor, selecciona una opciónHijo/aHermano/aPrimo/aSobrino/aOtroDatos del Adulto MayorNombres y Apellidos *Tipo de Documento *Por favor, selecciona una opciónCédula de ciudadaníaCédula de extranjeríaPasaportePPT / PEPSalvoconductoOtroDocumento de Identidad *Edad *Dirección de Residencia *Seleccione su Ciudad *CiudadBucaramangaFloridablancaGirónPiedecuestaOtraSeleccione su EPS *EPSNueva EPSSalud MiaSalud TotalSanitasOtraTipo de Procedimiento *Radiografía 2DTomografía 3DFotografía ClínicaModelos de Estudios y TrabajoEscaner Intraoral¿Tiene piercing o accesorio no removible?Sí, tengo piercing/accesorio no removibleObservacionesIndica aquí condiciones preexistentes o información importante para tu médico.0 / 100Firma Digital del Acompañante* *Inicia tu Firma AquíYour browser does not support e-Signature field.Aviso de Consentimiento *Se me ha suministrado y explicado la siguiente información:• El examen radiológico tiene como finalidad obtener imágenes diagnósticas de una zona específica de la cavidad oral. • El adulto mayor debe presentarse con la cavidad oral (boca y dientes) limpia. • Debe retirarse previamente al examen todo objeto metálico y/o electrónico, tales como aretes, collares, piercings, gafas, relojes, audífonos, celulares u otros similares, ya que estos pueden afectar el correcto resultado del examen. • Se utilizarán elementos de protección radiológica (chaleco de plomo) para minimizar la exposición a la radiación. • En caso de existir alguna condición médica relevante y/o porta marcapasos debe informarse antes del examen. • El adulto mayor deberá permanecer inmóvil y seguir las indicaciones del personal durante la toma del examen. • Si el adulto mayor usa prótesis o aparatos removibles, estos deberán retirarse antes del procedimiento.Enviar