Formulario de Consentimiento para Mayores de Edad Nombres y Apellidos *Tipo de Documento *Por favor, selecciona una opciónCédula de ciudadaníaCédula de extranjeríaPasaportePPT / PEPSalvoconductoOtroDocumento de Identidad *Dirección de Residencia *Seleccione su Ciudad *CiudadBucaramangaFloridablancaGirónPiedecuestaOtraDirección de correo electrónico *Seleccione su EPS *EPSNueva EPSSalud MiaSalud TotalSanitasOtraTipo de Procedimiento *Radiografía 2DTomografía 3DFotografía ClínicaModelos de Estudios y TrabajoEscaner Intraoral¿Tiene piercing o accesorio no removible?Sí, tengo piercing/accesorio no removibleObservacionesIndica aquí condiciones preexistentes o información importante para tu médico.0 / 100Firma Digital* *Inicia tu Firma AquíYour browser does not support e-Signature field.Aviso de Consentimiento *Se me ha suministrado y explicado la siguiente información:• El objetivo del examen radiológico es obtener imágenes diagnósticas de una zona específica de la cavidad oral, por lo cual debo presentarme con la cavidad oral (boca y dientes) limpia. • Debo retirar previamente al examen todo objeto metálico y/o electrónico, tales como aretes, collares, piercings, gafas, relojes, audífonos, celulares u otros similares, ya que estos pueden afectar el correcto resultado de mi examen. • Al ingresar al área de radiología, debo permitir la colocación de los elementos de protección radiológica (chaleco de plomo u otros), con el fin de disminuir la exposición a la radiación. • En caso de estar en estado de embarazo o sospecharlo, debo informarlo antes de la realización de cualquier procedimiento radiológico. • Durante la toma del examen debo permanecer inmóvil y seguir estrictamente las indicaciones del personal del centro radiológico para garantizar la calidad de la imagen. • Si uso prótesis dentales, aparatos ortodónticos removibles u otros dispositivos removibles, debo retirarlos antes del examen. • Debo informar si soy portador(a) de marcapasos, implantes médicos o si padezco alguna condición de salud relevante.Enviar